療養費支給申請書（はり・きゅう）

はり・きゅうの施術については、一定の要件を満たす場合、健康保険（療養費）の支給対象となります。

記入に関する注意事項

申請書の種類	記入者	備考
①被保険者記入用	申請者本人
②はり師・きゅう師記入用	はり師・きゅう師	こちらの用紙は施術者に記入を依頼してください。

項目	記入内容
被保険者/被扶養者	いずれか申請対象（本人であれば被保険者、家族であれば被扶養者）を〇で囲んでください。
記号・番号	保険証に記載されている「記号」・「番号」を記入してください。
事業所名称	被保険者が所属する会社名を記入してください（※出向中の方は原籍を記入してください）
氏名・生年月日	被保険者氏名・生年月日を記入してください。被保険者が亡くなられてご遺族の方が申請される場合は、被保険者名の横に、申請される方（法定相続人）の氏名をかっこ書きで記入してください。生年月日欄は、被保険者の生年月日を記入してください。また、法定相続人が申請される場合は、別途書類が必要です。詳しくはお問い合わせください。
振込先指定口座	申請者名義の口座を記入してください。ゆうちょ銀行を希望する場合は、従来の口座番号（記号・番号（13桁））ではなく、振込専用の店名（漢字3文字）と口座番号を記入してください。

※1 ご提出いただいた領収書の返却はできません。
※2 保険医の同意書が必要となります。医療機関で医師の診察を受け、同意書の交付を受けてください。施術期間が6ヶ月を超える場合は、再度同意書が必要です。

療養費の支給対象となる疾病は、主に下記の6疾病です。慢性病で保険医による適当な治療手段のない場合に限られます。

支給対象の疾病であっても、同時に同疾病の治療を医療機関で受けている場合は、支給対象外となります。