申請書ダウンロード

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下記の申請書を印刷してご使用ください。

  1. 必要な書類をクリックします。
  2. 印刷します。必ず片面印刷してください。
  3. 必要事項を記入の上、ご提出ください。

各申請書には記入例のページが付属しています。ご参照ください。
申請書の種類によっては添付書類が必要となります。下記「解説」でご確認ください。

給付

出産育児一時金・付加金請求書

出産手当金請求書

傷病手当金請求書

療養費支給申請書(立替払等)

療養費支給申請書(治療用装具)

療養費支給申請書(はり・きゅう用)

療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)

海外療養費支給申請書

埋葬料(費)請求書

負傷原因届

限度額適用認定証

「住民税非課税世帯」に該当される方は、申請書が別となり、添付書類が必要です。ホームページからはダウンロードできませんので学研健康保険組合までご連絡くだい。

第三者の行為による傷病届

異動

扶養認定

保険証

保健事業・その他