申請書ダウンロード
下記の申請書を印刷してご使用ください。
- 必要な書類をクリックします。
- 印刷します。必ず片面印刷してください。
- 必要事項を記入の上、ご提出ください。
各申請書には記入例のページが付属しています。ご参照ください。
申請書の種類によっては添付書類が必要となります。下記「解説」でご確認ください。
給付
出産育児一時金・付加金請求書
出産手当金請求書
傷病手当金請求書
療養費支給申請書（立替払等）
療養費支給申請書（治療用装具）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
海外療養費支給申請書
埋葬料（費）請求書
負傷原因届
限度額適用認定証
「住民税非課税世帯」に該当される方は、申請書が別となり、添付書類が必要です。ホームページからはダウンロードできませんので学研健康保険組合までご連絡くだい。