交通事故にあったとき

当健康保険組合では、第三者行為に関する業務を（株）大正オーディットへ委託しております。
交通事故など他人の加害行為により、健康保険を利用して治療を受ける場合には、できるだけすみやかに下記委託会社へご連絡ください。

連絡先

交通事故や他人の加害行為による病気やけがも、健康保険で治療を受けることができます。ただし、健康保険組合は加害者が支払うべき医療費を一時的に立て替えるだけで、負担した医療費は後で加害者に請求します。
なお、示談をして損害賠償を受けると、その内容によっては健康保険の給付を受けられなくなる場合がありますので、示談の前に必ず委託会社へご連絡ください。

第三者行為とは

「第三者行為」とは、交通事故や暴力事件など、第三者（自分以外の人）が原因で発生した事故や損害を指します。
健康保険においては、第三者行為によって受けた傷病で医療機関を受診する場合、この治療費は通常の健康保険での給付対象ですが、その費用は原則として、加害者に請求されます。
第三者行為が関与するケースでは、健康保険組合などの保険者は、一時的に治療費を立て替え、後に加害者側に求償する仕組みを取ることが一般的です。

第三者行為の例

• 交通事故：他の車両に衝突されて負傷した場合。
• 暴力事件：他人からの暴力行為によってケガを負った場合。
• 落下物事故：建物や工事現場からの落下物でケガをした場合など。

第三者行為関係業務委託について

負傷原因調査も委託しています

（株）大正オーディットに外傷性傷病（ケガ）の原因調査業務も委託しています。
調査対象となる方に対して、委託会社から負傷原因照会の案内が送付されますので、同封の『負傷原因調査票』にてご回答願います。
皆様への照会は、診療報酬明細書（病院からの請求及び診療内容記載：以下、レセプト）の関係で、医療機関での受診後3～4ヵ月後になります。

調査目的

以下の健康保険負担ではない医療が、健康保険証の使用により健康保険負担となっている事実を把握し、対象外医療費の回収を行うため

• 第三者行為による傷病の医療費（加害者が負担するべき医療費）
• 労働災害や通勤災害による傷病の医療費（健康保険ではなく労災保険で負担すべき医療費）

調査対象となる方（負傷原因調査票にご回答いただく必要のある方）

医療機関から毎月請求されるレセプトに記載された傷病名が第三者行為の可能性がある方。
なお、レセプトは月単位で支払基金から送付されてきますので、調査対象者はその都度発生する可能性があります。

調査対象となる方にご対応頂く内容

『負傷原因調査票』へのご記入並びに調査委託会社への返送

負傷原因調査により第三者行為による傷病と判明した場合

第三者行為による傷病と判明した方は、改めて『第三者行為による傷病届』等の書類をご提出いただく必要がありますので、委託先から関係書類を送付いたします。書類の到着をお待ちいただき、ご対応をお願いいたします。

示談代行サービス附帯の任意保険に加入している場合

担当する損害保険会社により「第三者行為による傷病届」・「事故発生状況報告書」等の書類作成・提出についてサポートを受けられる場合があります。詳しくはご契約の損害保険会社にお問い合わせください。

対象は業務外の交通事故で健康保険を使用した場合となります。
なお、負傷原因調査により第三者行為による傷病ではないと判明した場合には、その後対応いただく必要はありませんので、改めての連絡はいたしません。