被保険者が業務上以外の原因の疾病・負傷（ケガ）で労務不能となり、療養のため仕事を休んだ期間の給料を受けられないときに被保険者の生活の安定を図るため、傷病手当金が支給されます。
記入に関する注意事項
- 申請書は4枚あります。それぞれ記入者が異なりますのでご注意ください。
- 必ず片面印刷で作成してください。両面印刷された書類は受理できません。
- 記入内容の訂正箇所には必ず訂正印を押してください。
- フリクションペン等の消せる筆記具は使用しないでください。
申請書
作成にあたって
| 申請書の種類 | 記入者 | 備考 |
|---|---|---|
| ①被保険者記入用 | 申請者本人 | |
| ②被保険者記入用 | 申請者本人 | |
| ③医師意見記入用 | 医 師 | 主治医に記入を依頼してください。 |
| ④事業主記入用 | 事 業 主 | 記入済の①～③と併せて事業主に提出してください。 |
作成にあたってのポイント（①被保険者記入用）
| 項目 | 記入内容 |
|---|---|
| 記号・番号 | 保険証に記載されている「記号」・「番号」を記入してください。 |
| 事業所名称 | 所属する会社名を記入してください（※出向中の方は原籍を記入してください） |
| 氏名・生年月日 | 被保険者氏名・生年月日を記入してください。 被保険者が亡くなられてご遺族の方が申請される場合は、 被保険者名の横に申請される方（法定相続人）の氏名をかっこ書きで記入してください。 年月日欄は、被保険者の生年月日を記入してください。 また、法定相続人が申請される場合は、別途書類が必要です。詳しくはお問い合わせください。 |
| 振込先指定口座 | 申請者名義の口座を記入してください。 ゆうちょ銀行を希望する場合は、従来の口座番号（記号・番号（13桁））ではなく、 振込専用の店名（漢字3文字）と口座番号を記入してください。 |
作成にあたってのポイント（②被保険者記入用）
| 項目 | 記入内容 |
|---|---|
| 被保険者氏名 | 保険証に記載されている被保険者氏名を記入してください。 |
| 申請内容 4 | 申請期間に対応する期間について、療養担当者の意見と事業主の証明が必要です。 |
| 確認事項 2－1 | 障害厚生年金・障害手当金を受給されている方は、支給金額の分かる書類を添付してください。 ・障害厚生年金給付の年金証書 ・障害厚生年金給付の額、支給開始年月日を証明する書類 ・障害厚生年金の直近の額を証明する書類（年金改定通知書等） |
| 確認事項 3－1 | 老齢年金の給付を受けている方（申請期間が資格喪失後の場合）は、下記全ての書類のコピーを添付してください。 ・老齢年金給付の年金証書 ・老齢年金給付額と支給開始年月日を証明する書類 ・老齢年金の直近の額を証明する書類（年金額改定通知書等） |
| 確認事項 4－1 | 休業補償を受けている方は、休業補償給付決定通知書のコピーを添付してください。 過去に労災保険から休業補償給付を受けていて、休業補償の給付と同一の病気やケガのために労務不能となった場合は、傷病手当金は支給されません。 また、労務外の理由により病気やケガのため労務不能となった場合でも、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている期間中は、傷病手当金は支給されません。 ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低い時はその差額が支給されます。 |
提出内容・提出先について
- 被保険者は、自身で記入した①②、医師が記入した③、未記入の④を併せて事業主へ提出してください。
- 事業主は、④に記入の上、①②③及び下記の添付書類二点を下記あてにご提出ください。
- 【事業主添付書類】勤務表（申請期間分）
- 【事業主添付書類】賃金台帳（申請期間分の支給状況が分かるもの）