療養費支給申請書（立替払等）

療養費支給申請書（立替払等）

　医療費を全額自己負担した場合、立替えた保険診療分について療養費が支給されます。

記入に関する注意事項

  • 申請書は２枚あります。必ず片面印刷で作成してください。両面印刷された書類は受理できません。
  • 記入内容の訂正箇所には必ず訂正印を押してください。
  • フリクションペン等の消せる筆記具は使用しないでください。
  • 家族（被扶養者）分の申請であっても、被保険者が申請してください。対象者（受診者）が複数の場合は、それぞれに申請書が必要です。
  • 申請には添付書類が必要です。下記の表をご参照ください。

支給条件について

下記に該当する場合で、当組合がやむを得ないと認めたときに療養費の支給を行います。

  • 保険証の交付を受けるまでの間に傷病にかかり、被保険者資格があることを証明できないため、自費で診療を受けたとき。
  • 近くに保健医療機関がなく、緊急を要するため、やむを得ず健康保険が利用できない医療機関で診療を受けたとき。
  • 当組合の加入期間に、資格がなくなった他の保険者（国保など）の保険証を使用して診療を受け、医療費の返還を行ったとき。

申請書

療養費支給申請書（立替払等）

作成にあたって

申請書の種類記入者
①被保険者（申請者）記入用申請者本人
②被保険者（申請者）・事業主記入用申請者本人

作成にあたってのポイント（①被保険者（申請者）記入用）

項目記入内容
被保険者/被扶養者いずれか申請対象（本人であれば被保険者、家族であれば被扶養者）を 〇で囲んでください。
記号・番号保険証に記載されている「記号」・「番号」を記入してください。
事業所名称被保険者が所属する会社名を記入してください（※出向中の方は原籍を記入してください）
氏名・生年月日被保険者氏名・生年月日を記入してください。
被保険者が亡くなられてご遺族の方が申請される場合は、
被保険者名の横に、申請される方（法定相続人）の氏名をかっこ書きで記入してください。
生年月日欄は、被保険者の生年月日を記入してください。
また、法定相続人が申請される場合は、別途書類が必要です。詳しくはお問い合わせください。
振込先指定口座申請者名義の口座を記入してください。
ゆうちょ銀行を希望する場合は、従来の口座番号（記号・番号（13桁））ではなく、振込専用の店名（漢字3文字）と口座番号を記入してください。

作成にあたってのポイント（②被保険者（申請者）記入用）

項目記入内容
2.傷病名ケガによる申請の場合は、負傷原因届が必要です。
交通事故の場合は、別途書類が必要となります。詳しくはお問い合わせください。
6.診療を受けた期間自費で診療を受けた期間および日数をご記入ください。
7.診療に要した費用の額領収書の金額を記入してください。

添付書類

  • 申請内容により添付書類が異なりますのでご注意ください。
  • ケガによる申請の場合は、負傷原因届の添付も必要です。
  • 交通事故の場合は、申請前に当組合の委託会社へご連絡ください。
申請内容添付書類備考
医療費を自費で支払った時（立替払）・診療内容が記載された書類（診療報酬明細書・レセプト）
・領収書（領収明細）の原本
他健保（国保等）の保険証を使用し、医療費を返還した時・医療費を返還した保険者から交付された診療報酬明細書（レセプト）
・領収書の原本。医療費を返還した保険者（国保等）から交付されたもの。		診療報酬明細書（レセプト）の入った封筒は開封せずにそのまま添付してください。

書類の提出先・お問合せ先