療養費支給申請書（治療用装具）

療養費支給申請書（治療用装具）

医師の指示により治療用の装具を購入し装着した時や、9歳未満の小児が小児弱視等の治療を目的として眼鏡やコンタクトレンズを購入した時などに、療養費が支給されます。

記入に関する注意事項

  • 申請書は２枚あります。必ず片面印刷で作成してください。両面印刷された書類は受理できません。
  • 記入内容の訂正箇所には必ず訂正印を押してください。
  • フリクションペン等の消せる筆記具は使用しないでください。
  • 家族（被扶養者）分の申請であっても、被保険者が申請してください。対象者（受診者）が複数の場合は、それぞれに申請書が必要です。
  • 申請には添付書類が必要です。下記の表をご参照ください。

添付書類

申請内容により添付書類が異なりますのでご注意ください。
ケガによる申請の場合は、負傷原因届の添付も必要です。交通事故の場合は、申請前に当組合の委託会社へご連絡ください。

申請内容添付書類
治療用装具を購入・装着した時・医療機関発行の医師意見書及び装具装着証明書
・領収書の原本（装具の種類及び内訳別の費用額・及び義肢装具士の氏名が記載されたもの）
・弾性着衣等の場合は、弾性着衣等装着指示書
・靴型装具の場合は、現物写真（ご申請前にご連絡ください）
小児弱視等の治療用眼鏡を購入・装着した時・医師の眼鏡等作成指示書
・視力等の検査結果が明記された書類（検査結果のコピー）
・領収書の原本

作成にあたって

申請書の種類記入者
①被保険者（申請者）記入用申請者本人
②被保険者（申請者）・事業主記入用申請者本人
下記に作成にあたってのポイントを記載いたしました。

申請書

申請書・記入例はこちら

提出内容・提出先について

作成にあたってのポイント

①被保険者（申請者）記入用

項目記入内容
被保険者/被扶養者いずれか申請対象（本人であれば被保険者、家族であれば被扶養者）を 〇で囲んでください。
記号・番号保険証に記載されている「記号」・「番号」を記入してください。
事業所名称被保険者が所属する会社名を記入してください（※出向中の方は原籍を記入してください）
氏名・生年月日被保険者氏名・生年月日を記入してください。
被保険者が亡くなられてご遺族の方が申請される場合は、
被保険者名の横に、申請される方（法定相続人）の氏名をかっこ書きで記入してください。
生年月日欄は、被保険者の生年月日を記入してください。
また、法定相続人が申請される場合は、別途書類が必要です。詳しくはお問い合わせください。
振込先指定口座申請者名義の口座を記入してください。
ゆうちょ銀行を希望する場合は、従来の口座番号（記号・番号（13桁））ではなく、振込専用の店名（漢字3文字）と口座番号を記入してください。

②被保険者（申請者）記入用

項目記入内容
2.傷病名ケガによる申請の場合は、負傷原因届が必要です。
交通事故の場合は、別途書類が必要となります。詳しくはお問い合わせください。
7.装具の装着について指示を受けた日指示書に記載された、装着指示があった日または作成指示があった日を記入してください。
8.装具装着日装具装着証明書に記載された、装具を装着した日を記入してください。
9.療養に要した費用の額領収書の金額を記入してください。