療養費支給申請書(あんま・マッサージ)

療養費支給申請書(あんま・マッサージ)

あんま・マッサージの施術については、一定の要件を満たす場合、健康保険(療養費)の支給対象となります。

記入に関する注意事項

  • 申請書は2枚あります。必ず片面印刷で作成してください。両面印刷された書類は受理できません。
  • 記入内容の訂正箇所には必ず訂正印を押してください。
  • フリクションペン等の消せる筆記具は使用しないでください。
  • 家族(被扶養者)分の申請であっても、被保険者が申請してください。対象者(受診者)が複数の場合は、それぞれに申請書が必要です。
  • 申請には添付書類が必要です。下記をご参照ください。

申請書

提出内容・提出先について

  • 被保険者(申請者)は①に記入の上、施術者記入済の②、必要な添付書類と共に事業主へ提出してください。
  • あんま・マッサージの療養費支給法は償還払い(全額立替)方式となりますので、施術所で費用の全額を支払った後、支給申請を行ってください。
  • 【現金給付】書類の送付先・お問合せ先

添付書類について

  • 施術所で発行された、施術内容の明細付の領収書(原本)※1
  • 医師の同意書 ※2

※1 ご提出いただいた領収書の返却はできません。
※2 保険医の同意書が必要となります。医療機関で医師の診察を受け、同意書の交付を受けてください。
  施術期間が6ヶ月を超える場合、または1ヵ月を超えて引き続き変形徒手矯正術を受けようとする場合は、再度、保険医の診察・同意書の交付が必要です。

作成にあたって

申請書の種類記入者備考
①被保険者記入用申請者本人
②あんま・マッサージ・指圧師記入用あんま・マッサージ師こちらの用紙は施術者に記入を依頼してください。
下記に作成にあたってのポイントを記載いたしました。

作成にあたってのポイント

①被保険者記入用

項目記入内容
被保険者/被扶養者いずれか申請対象(本人であれば被保険者、家族であれば被扶養者)を 〇で囲んでください。
記号・番号保険証に記載されている「記号」・「番号」を記入してください。
事業所名称被保険者が所属する会社名を記入してください(※出向中の方は原籍を記入してください)
氏名・生年月日被保険者氏名・生年月日を記入してください。
被保険者が亡くなられてご遺族の方が申請される場合は、被保険者名の横に、申請される方(法定相続人)の氏名をかっこ書きで記入してください。生年月日欄は、被保険者の生年月日を記入してください。
また、法定相続人が申請される場合は、別途書類が必要です。詳しくはお問い合わせください。
振込先指定口座申請者名義の口座を記入してください。
ゆうちょ銀行を希望する場合は、従来の口座番号(記号・番号(13桁))ではなく、振込専用の店名(漢字3文字)と口座番号を記入してください。

支給の条件

療養費の支給対象となる症状は、一律にその診断名によることなく、筋麻痺、筋萎縮、関節拘縮等、医療上マッサージを必要とする場合に限られます。
筋麻痺・片麻痺の緩解措置や関節可動域の拡大等、症状の改善を目的とした医療用マッサージが支給対象となります。疲労回復・慰安・予防を目的とする施術は支給対象となりません。
同一疾病により、医療機関で医療上のマッサージを受けている場合は、支給対象外となります。