被保険者（本人）または被扶養者（家族）が出産したときの費用補助として出産育児一時金が支給されます。
医療機関等で出産育児一時金の直接支払制度または受取代理制度を利用しなかった場合に申請してください。
記入に関する注意事項
- 申請書は２枚あります。必ず片面印刷で作成してください。両面印刷された書類は受理できません。
- 記入内容の訂正箇所には必ず訂正印を押してください。
- フリクションペン等の消せる筆記具は使用しないでください。
- 家族（被扶養者）分の申請であっても、被保険者が申請してください。対象者（受診者）が複数の場合は、それぞれに申請書が必要です。
- 申請には添付書類が必要です。下記をご参照ください。
申請書
作成にあたって
| 申請書の種類 | 記入者 | 備考 |
|---|---|---|
| ①被保険者（申請者）記入用 | 申請者本人 | |
| ②申請者・医師・市区町村長記入用 | 申請者本人 | 「医師・助産師による出生証明」または「市区町村長による出生に関して戸籍に記載した事項等」 いずれかの証明を受けてください。 |
作成にあたってのポイント（①被保険者（申請者）記入用）
| 項目 | 記入内容 |
|---|---|
| 被保険者/被扶養者 | いずれか申請対象（本人であれば被保険者、家族であれば被扶養者）を 〇で囲んでください。 |
| 記号・番号 | 保険証に記載されている「記号」・「番号」を記入してください。 |
| 事業所名称 | 被保険者が所属する会社名を記入してください（※出向中の方は原籍を記入してください） |
| 氏名・住所・電話番号 | 家族（被扶養者）が出産した場合でも被保険者の情報を記入してください。 |
| 振込先指定口座 | 申請者名義の口座を記入してください。 ゆうちょ銀行を希望する場合は、従来の口座番号（記号・番号（13桁））ではなく、振込専用の店名（漢字3文字）と口座番号を記入してください。 |
作成にあたってのポイント（②申請者・医師・市区町村長記入用）
| 項目 | 記入内容 |
|---|---|
| 申請内容 3 | 死産の場合は、死産児数とともに妊娠からの週数を記入してください。 |
| 申請内容 4 | 多児出産の場合は、すべての出生児の氏名を記入してください。 |
| 証明欄 | 「医師・助産師による出生証明」または「市区町村長による出生に関して戸籍に記載した事項等」いずれかの証明を受けてください。 |
添付書類
- 直接支払制度を利用していない事を証明する書類の写し（医療機関等より交付されます）
領収・明細書に直接支払制度を利用していない旨が記載されている場合は不要です。 - 領収書（原本）（産科医療保障制度の対象分娩である場合は、その旨の押印のあるもの）
書類の提出先・お問合せ先
被保険者（申請者）は①②に記入の上、必要な添付書類とともに提出してください。