申請書ダウンロード

申請書ダウンロード

ダウンロードした書類は、必ず片面印刷してご利用ください。
記入例や注意事項を参考にしてご記入のうえ、
申請に必要な書類等を併せてご提出ください。

　給付

出産育児一時金・付加金請求書
解説
出産手当金請求書
解説
傷病手当金請求書
解説
療養費支給申請書（立替払等）
解説
療養費支給申請書（治療用装具）
解説
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
解説
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
解説
海外療養費支給申請書
埋葬料（費）請求書
記入例
解説
負傷原因届
記入例
解説
限度額適用認定申請書
WEB版

「住民税非課税世帯」に該当される方は、申請書が別となり、添付書類が必要です。
ホームページからはダウンロードできませんので学研健康保険組合までご連絡くだい。

第三者行為による傷病届（交通事故）
第三者行為による傷病届（交通事故以外）

　

　異動

被保険者氏名変更（訂正）届
健康保険被扶養者（異動）届（EXCEL版）
（PDF版）
家族状況報告書（EXCEL版）
（PDF版）
任意継続被保険者 住所変更届
任意継続被保険者資格取得申請書（EXCEL版）
（PDF版）
任意継続被保険者資格喪失申出書（EXCEL版）
（PDF版）

　

　扶養認定

給与証明書

　保険証・資格確認書・受給者証

資格確認書（再）交付申請書（EXCEL版）
（PDF版）
健康保険　資格情報のお知らせ再交付申請書（EXCEL版）
（PDF版）
保険証・高齢受給者証・資格確認書滅失届（EXCEL版）
（PDF版）

　

　保健事業・その他

契約外医療機関日帰り人間ドック用特定健診問診票（EXCEL版）
（PDF版）
契約外医療機関日帰り人間ドック等費用申請書（EXCEL版）
（PDF版）

　

　加入事業所向け書類

被保険者資格取得届（EXCEL版）
（PDF版）
被保険者（被扶養者）住所変更届（EXCEL版）
（PDF版）
保険証・高齢受給者証・資格確認書　回収不能届（EXCEL版）
（PDF版）
送付状　現金給付用（EXCEL版）
（PDF版）

　お問い合わせ